早期妊娠流产是妇产科常见手术（其中包括：人工流产、药物流产、自然流产），而在处理各种流产术中及术后出血是常见的，也是致命1的并发症，特别是现在药物流产的应用，很多早孕妇女在无医师指导下使用增加了流产出血的病例，现将我院自2000年1月收治的流产出血50例分析如下：
资料与方法
1.1一般资料：病例50人，年龄18岁—38岁之间，平均为26岁，孕产次1—4次，孕周6—12周。
1.2出血原因：1）流产出血原因主要是不全流产39例，其中自然流产不全22例，药物不全流产3例。2）流产通道异常，生殖道及子宫发育畸形致早孕流产困难出血4例，其中单宫颈双子宫1例，纵隔子宫2例，单阴道、双宫颈、双子宫1例。3）损伤1例，为子宫穿孔，肠损伤。）妊娠合并子宫粘膜下肌瘤1例。5）异位妊娠，其中宫颈妊娠1例，子宫峡部妊娠1例，输卵管壶腹部妊娠流产型3例（药物流产引起2例）。
1.3处理方法：本组主要原因是不全流产，需及时处理，否则易发失血性休克及失血性贫血，输卵管妊娠流产型更是妇科急腹症，宫颈妊娠，峡部妊娠虽然病例数相对较少，但出血凶猛，处理棘手，危险较大。
2.结果
本组50例病例中3例行子宫切除术，1例为宫颈部妊娠大出血35岁，1例妊娠合并子宫粘膜下肌瘤38岁，子宫峡部刮宫时出血1例32岁，子宫穿孔肠损伤1例，经子宫修补，肠修补治愈，其余46例经处理和及时抢救均痊愈出院。
3.评论
3.1出血原因。1）不全流产，本文不全流产中自然流产出血大部分病例宫颈内组织织残留，小部分病例是宫腔内组织残留，刮出物较新鲜，药物流产出血，大部分病例是宫腔组织残留，小部分病例是宫颈内组织残留，刮出物多为机化坏死的蜕膜组织。2）流产通道受阻，如生殖道和子宫发育畸形，尤其是单宫颈双子宫人流的最大困难是宫颈内口探入与扩张困难，器械不能进入宫腔到达孕囊处流产不全或损伤出血。3）损伤出血，月份较大，操作粗暴，致刮宫穿孔。4）妊娠合并粘膜下子宫肌瘤刮宫时损伤肌瘤处血管，肌瘤导致子宫收缩不良。5）宫颈妊娠，此处组织以纤维组织为主，收缩不良，输卵管妊娠流产易损伤输卵管血管而出血。
表1 50例早孕流产出血病人的抢救治疗情况
出血原因 例数 处理方法
不全流产
通道异常
单颈双子宫
单阴道双宫颈双子宫
纵隔子宫
损伤
子宫穿孔、肠损伤
妊娠合并子宫肌瘤
异位妊娠
宫颈妊娠
子宫峡部妊娠
输卵管壶部妊娠
流产型 39
1
1
2
1
1
1
1
3
清宫术+输血补液
B超指导下清宫，子宫切除（孕测）
药物流产刮宫术
药物流产刮宫术
子宫修补、肠修补
次全子宫切除术
术前给予MTX治疗，胚胎死亡刮宫大出血子宫切除宫缩剂，宫腔或前后窟窿塞纱布条刮宫是大出血行子宫切除术腹腔内血量较少，手术切除输卵管，血量少，给予保守治疗
3.2诊断
首先询问患者有否剖宫史，认真妇科检查和B超检查应列为常规，禁忌妊娠试验阳性既服药流产，重视以下少见且易误诊，危害性较大的病例。1）宫颈妊娠为无痛性阴道流血或血性分泌物，也可为间歇性阴道大量出血，妇科检查，宫颈呈显著膨大呈桶状，变软变蓝。宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。2）孕卵着床位置异常，子宫峡部妊娠，宫角妊娠诊断困难，术时出血多，处理棘手主要靠临床和B超诊断。
表2 宫颈妊娠与流产物堵塞的鉴别诊断
类别 子宫 子宫 颈管与宫 宫颈内 闭经早 宫体大小
外形 内口 腔贯通 回声（B超） 孕反应
宫颈妊娠 沙漏状 关闭 不贯通 变形胎囊结构素乱 有 正常或增大
宫颈流产 葫芦状 开大 贯通 结构素乱与宫
物堵塞 腔内物连贯 有 增大
3.3处理
迅速清除宫内残存物，是止血的最有效方法：1）首先B超检查，以确定出血原因。2）流血不多，生命体征平稳，应先控制感染在刮宫。3）术前查清子宫位置，形态，以免损伤出血。4）B超提示下，行清宫术，B超可显示子宫肌瘤组织及器械到达的位置及孕囊位置，使术者操作到位。5）药物清宫对某些畸形子宫人流或药流出血刮宫时试用米索前列酮600/g
顿服，较在刮宫安全。6）化疗后清宫，对宫腔妊娠，术前给予MTX治疗，每日肌注20mg，共5日或MTX单次肌注50mg/m2或将MTX50mg直接注入妊娠囊内，待胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，再行刮宫。或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁继而修复宫颈管，近来有在宫腔镜下吸取胚胎组织，创面以点凝止的成功报道，如发生大出血，应先抢救休克或行髂内动脉结扎，必要时切除子宫以挽救生命。7）局部用药和压迫止血。子宫出血除应用宫缩剂外，可用凝血酶或立止血宫腔或阴道内放置，米索前列醇，局部作用强，反应小，持续性加强宫缩以达到止血目的，对子宫峡部妊娠以卵圆钳夹持宫颈前后唇纱布填塞阴道前后穹窿压迫止血较好。8）子宫切除术，强调控制出血及时施术，12孕周宫颈妊娠刮宫后史学性休克，子宫峡部妊娠者在阻断子宫动脉或髂内动脉情况下迅速切除子宫，以保证病人生命，减少术后病发症。单宫颈双子宫颈阴道流产时器械进入宫腔困难者，宫颈与宫腔有一定角度，故切除孕侧子宫，以防止今后再孕造成流产困难。
铁力市中医院妇产科 王淑玲《中华名医名药》 | 
